Tipos de resistencia bacteriana

Natural o intrínseca: Es una propiedad específica de las bacterias y su aparición es anterior al uso de los antibióticos, como lo demuestra el aislamiento de bacterias resistentes a los antimicrobianos, de una edad estimada de 2000 años encontradas en las profundidades de los glaciares de las regiones árticas de Canadá. Además, los microorganismos que producen antibióticos son por definición resistentes.

En el caso de la resistencia natural todas las bacterias de la misma especie son resistentes a algunas familias de antibióticos y eso les permiten tener ventajas competitivas con respecto a otras cepas y pueden sobrevivir en caso que se emplee ese antibiótico.

Adquirida: La aparición de la resistencia en una bacteria se produce a través de mutaciones (cambios en la secuencia de bases de cromosoma) y por la trasmisión de material genético extracromosómico procedente de otras bacterias.

En el primer caso, la resistencia se trasmite de forma vertical de generación en generación.

En el segundo, la trasferencia de genes se realiza horizontalmente a través de plásmidos u otro material genético movible como integrones y transposones; esto último no solo permite la trasmisión a otras generaciones, sino también a otras especies bacterianas. De esta forma una bacteria puede adquirir la resistencia a uno o varios antibióticos sin necesidad de haber estado en contacto con estos.

Farmacocinética y Farmacodinamia Antibiótica

Algunos parámetros farmacocinéticos se pueden correlacionar con parámetros farmacodinámicos, a efectos de obtener predictores más robustos de eficacia terapéutica. Un modelo farmacocinético simple, en comparación con un modelo farmacocinético-farmacodinámico simple también, se presenta en la Figura 3. En la Figura 4 se presenta un modelo farmacocinético-farmacodinámico complejo de droga madre-metabolito activo, frente a parásitos susceptibles y resistentes, aplicable a antiparasitarios benzoimidazólicos en tubo digestivo (Errecalde, 2001). En este modelo se puede apreciar lo compleja que puede resultar la modelización farmacocinéticafarmacodinámica.

Tabla 4

Curvas de muerte bacteriana y efectos persistentes de los antibacterianos

Los efectos antibacterianos pueden ser medidos “in vitro” y aún “in vivo” a través de la exposición de cultivos de microorganismos a diferentes concentraciones de antibióticos, tomando muestras a diferentes tiempos durante un período de 24 horas y determinando la cantidad de bacterias en cada muestra (Vogelman & Craig, 1986). Los efectos persistentes, conjuntamente con la capacidad de muerte bacteriana (“killing”), han sido definidos como los mejores parámetros para establecer el óptimo plan de administración de un antimicrobiano (Andes & Craig, 1998). Entre estos parámetros podemos citar el efecto post-antibiótico (PAE), el efecto post-antibiótico sub-CIM (PASME) y el efecto post-antibiótico estimulador de leucocitos (PALE). El PAE es el tiempo necesario para que un cultivo bacteriano que estuvo en contacto con un antibiótico a concentraciones por encima de la CIM y que por lavado o dilución deja de estar en contacto con el antibiótico reinicie el crecimiento. El PAE es un parámetro fundamental, que se incrementa en función de:

·         La magnitud de la concentración de droga a que la bacteria fue sometida (hablamos de drogas concentración-dependientes).

·         Tiempo durante el cual la bacteria estuvo en contacto con el microorganismo a concentraciones por encima de la CIM.

El PASME es mínima cantidad de antibacteriano (por debajo de la CIM) que puede afectar el crecimiento de los microorganismos. Este concepto se comenzó a gestar a partir de la demostración de Lorian (1980), de que concentraciones de antimicrobiano por debajo de la CIM pueden generar cambios estructurales y funcionales en las bacterias. El PALE es un efecto en el cual las bacterias son más susceptibles a la fagocitosis o a la muerte intracelular dentro de leucocitos, cuando se encuentran en la fase post-antibiótica (Odenholt-Tornqvist y cols, 1992).

La terapia por encima de la concentración inhibitoria mínima (CIM)

La concentración inhibitoria mínima ha sido el indicador más utilizado, en terapia antimicrobiana, durante décadas. Se la define como la concentración más baja de droga que previene el crecimiento visible de microorganismos luego de entre 18 y 24 horas de cultivo. Es intuitivamente fácil de concebir que, si un antibiótico se mantiene en el organismo en concentraciones por encima de la CIM para determinada cepa de un microorganismo, será capaz de inhibir el desarrollo de esa bacteria con comodidad. Este concepto ha iluminado el avance de la ciencia durante mucho tiempo. Aunque últimamente, nuevos conceptos cambian las bases de algunos de los conocimientos que veníamos manejando, la CIM continúa siendo un parámetro fundamental, sin cuyo conocimiento no tendríamos posibilidades de éxito en terapia antibacteriana. Por su parte la concentración bactericida mínima (CBM), representa la mínima concentración de antimicrobiano capaz de matar al 99,9 por ciento de los microorganismos inoculados luego de entre 18 y 24 horas de cultivo. Determinados efectos perjudiciales para las bacterias persisten luego que la exposición del microorganismo al antimicrobiano ha terminado. Se llama a esto “efecto post-antibiótico”. Aunque el efecto post-antibiótico fue observado hace ya muchos años (Eagle y cols, 1950), más recientemente se descubrió que virtualmente todos los antimicrobianos lo producen en mayor o menor medida.

Optimización antibiótica

El buen uso de antimicrobianos reduce los gastos de farmacia de forma segura en los pacientes y es importante para la viabilidad del sistema de salud en los tiempos modernos. Optimizar el uso de antimicrobianos, minimizando la exposición a las drogas, el ajuste de la dosis, la reducción de la terapia redundante, y la terapia de orientación a los patógenos probable es visto como una estrategia para mejorar la seguridad del paciente sin embargo, la función de optimizar el uso de antimicrobianos puede ser más nebulosa, porque los factores que favorecen la resistencia son complejos y numerosos, ya que se extiende más allá del uso de agentes antimicrobianos en los seres humanos.  Como tal, no es de extrañar que estos factores no permiten soluciones rápidas. Los estudios han establecido una fuerte relación entre el uso de antimicrobianos y la resistencia. 

Los datos derivados de diferentes tipos de estudios han aportado pruebas suficientes para establecer relaciones causales. Estos fueron los estudios in vitro en los que la exposición al fármaco seleccionado para la resistencia, los estudios ecológicos para la exposición al fármaco correlacionados con la resistencia, los estudios controlados en los que los pacientes que habían sido tratados con fármacos antimicrobianos fueron más propensos a ser colonizados o infectados con bacterias resistentes, y los estudios prospectivos en los que se asoció el tratamiento farmacológico con el desarrollo de la flora resistente.

Como señaló el Grupo de Trabajo Interagencial para la resistencia a los antimicrobianos ", el uso apropiado de medicamentos antimicrobianos se define como el uso que maximice el impacto terapéutico y minimice la toxicidad y el desarrollo de la resistencia. En la práctica, esto implica la prescripción de la terapia antimicrobiana cuando y sólo cuando sea beneficiosa para el paciente, la terapia de orientación para los agentes patógenos que se desea, y utilizando el medicamento adecuado, la dosis y duración. El uso apropiado de antimicrobianos no debe interpretarse simplemente como un menor uso, ya que estos medicamentos ofrecen valiosos beneficios cuando se usa apropiadamente. Es el uso excesivo y mal uso el que se debe reducir  Por lo tanto, prolongar la vida útil de los agentes antimicrobianos requiere que sean utilizados apropiadamente.